A. الاستعداد الوراثي Genetic Predisposition
الربو القصبي هو مرض مزمن يتصف بانسداد متقطع عكوس مبدئياً initially reversible للطرق الهوائية، وتغيرات التهابية، وفرط استجابة قصبية bronchial hyperresponsiveness. وعلى عكس الربو غير التحسسي nonallergic (داخلي المنشأ intrinsic) فإن الربو التحسسي allergic (التأتبي atopic\خارجي المنشأ extrinsic) يتصف بارتفاع في تركيز IgE في المصل وارتباط مع تظاهرات تحسسية allergic أخرى عند المريض نفسه وعند عائلته. على كل حال فإن التفريق بين النوعين هو تفريق شكلي حيث أن السمات الإمراضية والسريرية لكلا المرضين تتداخل.
فرط الاستجابة القصبية والنزعة اتجاه ارتفاع في انتاج IgE المعتمد على الانترلوكين 4 IL-4 تكون غالباً موروثة عير مورثات على الصبغي 5q31-q33. معدل الوقوع هو تقريباً 5% عند البالغين وتقريباً 10% عند الأطفال. إن الربو التحسسي atopic asthma هو أكثر الأشكال انتشاراً.
B. العوامل المطلقة Trigger Factors
إن الربو التحسسي (خارجي المنشأ) يمكن أن يحرض بواسطة أشعار الحيوانات وسوس الغبار dust mites والريش وغبار الطلع والفطور. ومن جهة أخرى فإن فرط الاستجابة في الربو داخلي المنشأ تحدث بسبب استنشاق مواد كيميائية (كثاني أكسيد الكبريت SO2 والأوزون O3 ودخان السجائر) وأيضاً الانتانات الفيروسية والهواء البارد والتمرين والكرب stress. المسكنات analgesics كالأسبرين aspirin يمكن أن تحرض نوبة ربو ايضاً.
C. الإمراضية Pathogenesis
إن التحسس للمستأرج allergen يمكن أن يحدث في الطفولة المبكرة early childhood (1). تلتقط الخلايا المقدمة للمستضد APCs في مخاطية القصبات المستأرجات المستنشقة وتقدمها للخلايا التائية CD4+ والتي تتمايز عندئذ إلى خلايا تائية من النمط TH2. هذه الخلايا تفرز IL-4 وIL-5 وIL-9 وIL-10 وIL-13 والتي تعزز التبديل switch في افراز الغلوبولينات المناعية من قبل الخلايا البائية ويحثها على افراز IgE. إضافة إلى ذلك فإن الـIL-13 يحرض تفعيل الخلايا الحبيبية الحمضة والأسسة وأيضاً يحرض إطلاق الكيموكينات chemokines والإنزيمات الحالة للبروتين proteolytic (كالبروتيناز المعدنية metalloproteinase). تجول جزيئات الـIgE في الدوران وترتبط بمستقبلات ذات ألفة عالية (FcεRI) على الخلايا البدينة mast cells والأسسات basophils وبمستقبلات ذات ألفة منخفضة (FcεRI, CD23) على الحمضات eosinophils والبلاعم macrophages. عندما يتعرض المصاب مرة أخرى للمستأرج (2) فإن هذا المستأرج يتفاعل بسرعة مع جزيئات IgE والمرتبطة بطبيعة الحال (أي الـIgE) بأسطح الخلايا، فتطلق الهيستامين histamine والبروتياز proteases والبروستاغلاندينات prostaglandins والعامل المفعل للصفيحات (platelet activating factor (PAF. إن استجابة القصبات الانقباضية في الربو تحدث على في طورين. في البداية تتناقص وظيفة الرئة بسرعة خلال الـ10-20 دقيقة الأولى وتسترد تدريجياً خلال الساعتين التاليتين، إن طور "الاستجابة المبكرة early response" هذا يتورط فيه كل من: الهيستامين histamine والبروستاغلاندين PGD2 D2 واللوكوترينات السيستينيلية (cysteinyl-leukotriens (LTC4, LTD4, LTE4 والـPAF، حيث تحث اللوكوترينات السيستينيلية إطلاق البروتياز proteases: فالتريبتاز tryptase يقوم بتفكيك الـD3a والبراديكينين bradykinin من جزيئات الطلائع البروتينية ما يؤدي إلى تقبض عضلات القصبات وزيادة النفوذية الوعائية، ومن جهة أخرى يقوم الكيماز chymase بتعزيز الإفراز المخاطي. إن تحريض التقبض القصبي مع الوذمة المخاطية وإفراز المخاط تؤدي إلى إنتاج السعال والوزيز وعسر التنفس breathelessness. إن "التفاعل المتأخر late reaction" (3) يبدأ بعد 4-6 ساعات. تقوم الـLTB4 والـPAF تجذب الحمضات eosinophils والتي تقوم بدورها بإطلاق البروتين القاعدي الكبير (Major Basic Protein (MBP وبروتين الحمضات الهابطي (Eosinophill Cationic Protein (ECP ذات التأثير السمي على الخلايا الظهارية، إن تخرب الظهارة يحدث في الطور المتأخر، كل ذلك يقود في النهاية إلى تراكم المخاط في االلمعة القصبية نتيجة لــزيادة عدد الخلايا الكأسية goblet cells وتضخم hypertrophy الغدد المخاطية تحت المخاطية submucosal mucous glands، كما يمكن أن نرى ضخامة hypertrophy للعضلات الملساء في الغشاء القاعدي. بما أن كثيراً من التأثيرات المذكورة متواسطة بالـIL-13 عبر نقل الإشارة بالـSTAT 6، فإن الحصر الدوائي pharmacological blockad لها قيد التجريب لاستخدامه علاجياً.
D. التهاب الأنف التحسسي Allergic Rhinitis
يثار التهاب الأنف التحسسي بــتماس contact المستأرج مع مخاطية الأنف، وهذا التفاعل يتطلب أيضاً تحسساً سابقاً للمستأرج لأنه سيرتبط مع الخلايا البدينة المتحسسة الحاملة للـIgE. يمكن أن يحدث العطاس sneezing والإفراز المخاطي (الثَّرُّ الأنفي rhinorrhea) خلال فترة قصيرة تقدر بـ 30-60 ثانية بعد استنشاق المستأرج. وإن فرط الإفراز لا يحدث في الجانب المتعرض للمستأرج فقط إنما يحدث في المنخر nostril المقابل أيضاً وذلك نتيجة للــمنعكس المركزي central reflex. يمكن تحديد المستأرج عن طريق اختبار الوخز prick testing والذي يتم فيه حقن المستضد المذاب dissolved داخل الأدمة intradermal injection، وفي التفاعلات الإيجابية تتشكل انتبارات wheals مع احمرار في النسيج المحيط خلال 15-30 دقيقة.
E. اختبار الوخز Prick Testing
يتم في هذا الاختبار وضع قطرات منفصلة من المستأرج المذاب على جلد الساعد ومن ثم وباستخدام واخزة دقيقة يوخز الجلد في مكان القطرة. الاختبار الإيجابي يحدث فيه بثرة قليلة الارتفاع ومحاطة باحمرار. وتعرف النتائج خلال 15 دقيقة والاختبار غير مؤلم. ومن المهم ايقاف استخدام بعض الأدوبة قبل اجراء الاختبار كمضادات الهيستامين، كما أن الستيروئيدات الفموية والمستنشقة لا تؤثر على الاختبار.
الربو القصبي هو مرض مزمن يتصف بانسداد متقطع عكوس مبدئياً initially reversible للطرق الهوائية، وتغيرات التهابية، وفرط استجابة قصبية bronchial hyperresponsiveness. وعلى عكس الربو غير التحسسي nonallergic (داخلي المنشأ intrinsic) فإن الربو التحسسي allergic (التأتبي atopic\خارجي المنشأ extrinsic) يتصف بارتفاع في تركيز IgE في المصل وارتباط مع تظاهرات تحسسية allergic أخرى عند المريض نفسه وعند عائلته. على كل حال فإن التفريق بين النوعين هو تفريق شكلي حيث أن السمات الإمراضية والسريرية لكلا المرضين تتداخل.
فرط الاستجابة القصبية والنزعة اتجاه ارتفاع في انتاج IgE المعتمد على الانترلوكين 4 IL-4 تكون غالباً موروثة عير مورثات على الصبغي 5q31-q33. معدل الوقوع هو تقريباً 5% عند البالغين وتقريباً 10% عند الأطفال. إن الربو التحسسي atopic asthma هو أكثر الأشكال انتشاراً.
B. العوامل المطلقة Trigger Factors
إن الربو التحسسي (خارجي المنشأ) يمكن أن يحرض بواسطة أشعار الحيوانات وسوس الغبار dust mites والريش وغبار الطلع والفطور. ومن جهة أخرى فإن فرط الاستجابة في الربو داخلي المنشأ تحدث بسبب استنشاق مواد كيميائية (كثاني أكسيد الكبريت SO2 والأوزون O3 ودخان السجائر) وأيضاً الانتانات الفيروسية والهواء البارد والتمرين والكرب stress. المسكنات analgesics كالأسبرين aspirin يمكن أن تحرض نوبة ربو ايضاً.
C. الإمراضية Pathogenesis
إن التحسس للمستأرج allergen يمكن أن يحدث في الطفولة المبكرة early childhood (1). تلتقط الخلايا المقدمة للمستضد APCs في مخاطية القصبات المستأرجات المستنشقة وتقدمها للخلايا التائية CD4+ والتي تتمايز عندئذ إلى خلايا تائية من النمط TH2. هذه الخلايا تفرز IL-4 وIL-5 وIL-9 وIL-10 وIL-13 والتي تعزز التبديل switch في افراز الغلوبولينات المناعية من قبل الخلايا البائية ويحثها على افراز IgE. إضافة إلى ذلك فإن الـIL-13 يحرض تفعيل الخلايا الحبيبية الحمضة والأسسة وأيضاً يحرض إطلاق الكيموكينات chemokines والإنزيمات الحالة للبروتين proteolytic (كالبروتيناز المعدنية metalloproteinase). تجول جزيئات الـIgE في الدوران وترتبط بمستقبلات ذات ألفة عالية (FcεRI) على الخلايا البدينة mast cells والأسسات basophils وبمستقبلات ذات ألفة منخفضة (FcεRI, CD23) على الحمضات eosinophils والبلاعم macrophages. عندما يتعرض المصاب مرة أخرى للمستأرج (2) فإن هذا المستأرج يتفاعل بسرعة مع جزيئات IgE والمرتبطة بطبيعة الحال (أي الـIgE) بأسطح الخلايا، فتطلق الهيستامين histamine والبروتياز proteases والبروستاغلاندينات prostaglandins والعامل المفعل للصفيحات (platelet activating factor (PAF. إن استجابة القصبات الانقباضية في الربو تحدث على في طورين. في البداية تتناقص وظيفة الرئة بسرعة خلال الـ10-20 دقيقة الأولى وتسترد تدريجياً خلال الساعتين التاليتين، إن طور "الاستجابة المبكرة early response" هذا يتورط فيه كل من: الهيستامين histamine والبروستاغلاندين PGD2 D2 واللوكوترينات السيستينيلية (cysteinyl-leukotriens (LTC4, LTD4, LTE4 والـPAF، حيث تحث اللوكوترينات السيستينيلية إطلاق البروتياز proteases: فالتريبتاز tryptase يقوم بتفكيك الـD3a والبراديكينين bradykinin من جزيئات الطلائع البروتينية ما يؤدي إلى تقبض عضلات القصبات وزيادة النفوذية الوعائية، ومن جهة أخرى يقوم الكيماز chymase بتعزيز الإفراز المخاطي. إن تحريض التقبض القصبي مع الوذمة المخاطية وإفراز المخاط تؤدي إلى إنتاج السعال والوزيز وعسر التنفس breathelessness. إن "التفاعل المتأخر late reaction" (3) يبدأ بعد 4-6 ساعات. تقوم الـLTB4 والـPAF تجذب الحمضات eosinophils والتي تقوم بدورها بإطلاق البروتين القاعدي الكبير (Major Basic Protein (MBP وبروتين الحمضات الهابطي (Eosinophill Cationic Protein (ECP ذات التأثير السمي على الخلايا الظهارية، إن تخرب الظهارة يحدث في الطور المتأخر، كل ذلك يقود في النهاية إلى تراكم المخاط في االلمعة القصبية نتيجة لــزيادة عدد الخلايا الكأسية goblet cells وتضخم hypertrophy الغدد المخاطية تحت المخاطية submucosal mucous glands، كما يمكن أن نرى ضخامة hypertrophy للعضلات الملساء في الغشاء القاعدي. بما أن كثيراً من التأثيرات المذكورة متواسطة بالـIL-13 عبر نقل الإشارة بالـSTAT 6، فإن الحصر الدوائي pharmacological blockad لها قيد التجريب لاستخدامه علاجياً.
D. التهاب الأنف التحسسي Allergic Rhinitis
يثار التهاب الأنف التحسسي بــتماس contact المستأرج مع مخاطية الأنف، وهذا التفاعل يتطلب أيضاً تحسساً سابقاً للمستأرج لأنه سيرتبط مع الخلايا البدينة المتحسسة الحاملة للـIgE. يمكن أن يحدث العطاس sneezing والإفراز المخاطي (الثَّرُّ الأنفي rhinorrhea) خلال فترة قصيرة تقدر بـ 30-60 ثانية بعد استنشاق المستأرج. وإن فرط الإفراز لا يحدث في الجانب المتعرض للمستأرج فقط إنما يحدث في المنخر nostril المقابل أيضاً وذلك نتيجة للــمنعكس المركزي central reflex. يمكن تحديد المستأرج عن طريق اختبار الوخز prick testing والذي يتم فيه حقن المستضد المذاب dissolved داخل الأدمة intradermal injection، وفي التفاعلات الإيجابية تتشكل انتبارات wheals مع احمرار في النسيج المحيط خلال 15-30 دقيقة.
E. اختبار الوخز Prick Testing
يتم في هذا الاختبار وضع قطرات منفصلة من المستأرج المذاب على جلد الساعد ومن ثم وباستخدام واخزة دقيقة يوخز الجلد في مكان القطرة. الاختبار الإيجابي يحدث فيه بثرة قليلة الارتفاع ومحاطة باحمرار. وتعرف النتائج خلال 15 دقيقة والاختبار غير مؤلم. ومن المهم ايقاف استخدام بعض الأدوبة قبل اجراء الاختبار كمضادات الهيستامين، كما أن الستيروئيدات الفموية والمستنشقة لا تؤثر على الاختبار.
